高晓慧诉双流县籍田中心卫生院医疗事故损害赔偿案

裁判摘要

在医疗事故损害赔偿纠纷中，误工费、陪护费等的计算应当以法定工作日为标准计算“日平均工资”，而不能以365天为基数对“医疗事故发生地上一年度职工平均工资”计算“日平均工资”。否则，降低了日平均劳动报酬，损害了赔偿权利人的合法权益。

原告：高晓慧，女，汉族，33岁，住四川省双流县籍田镇竹林村4社。

被告：双流县籍田中心卫生院。住所地：四川省成都市双流县籍田镇。

法定代表人：陈启勋，该院院长。

原告高晓慧因与被告双流县籍田中心卫生院（以下简称籍田卫生院）发生医疗事故损害赔偿纠纷，向四川省成都市中级人民法院提起诉讼。

原告高晓慧诉称：2004年11月13日，原告到被告处诊治，经诊断为右肾多发结石，左输尿管中度结石，双肾重度积水。11月21日被告为原告作左输尿管切开取石、右肾探查术。术中医生认为原告右肾巨大、完全无功能，遂切除右肾。术后16小时无尿，被告将原告转入四川省人民医院抢救治疗。由于原告的左肾萎缩无功能，在右肾被切除后完全靠血液透析维持生命。之后，在被告的欺骗和诱导下，双方签订了一份协议书，约定被告用14.6万元买断原告生命权，签订协议后原告出院。2005年1月14日，原告的伤情经四川华西法医学鉴定中心确认为“三级伤残，完全丧失劳动能力。”据此，原告请求：1.确认双方签订的协议无效；2.判令被告赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、交通费、精神损害抚慰金等共计3 915 711.53元（附有费用清单）；3.诉讼费由被告承担。

原告高晓慧为证明其主张，提交了以下证据材料：

1.2004年12月24日签订的协议书；

2.2004年12月26日赔偿费用使用安排清单；

3.四川华西法医学鉴定中心法会2005－2号鉴定书及其补充说明；

4.四川省人民医院预收款凭证。

被告籍田卫生院答辩称：原告前两项诉讼请求缺乏事实依据，不符合法律规定，不能成立。双方签订的协议书是双方真实的意思表示，协议主体、内容、形式均符合国务院医疗事故处理条例等法律法规的规定，因此，该协议合法有效，并且该协议双方已经全面履行。故请求驳回原告的诉讼请求。

被告籍田卫生院为证明其主张举出了以下证据材料：

1.医疗机构执业许可证1份；

2.高晓慧住院病历41页；

3.协议书1份；

4.收条两份。

双方对对方的证据材料真实性均无异议，四川省成都市中级人民法院予以确认并作为定案依据。

四川省成都市中级人民法院审理查明：

2004年11月 13日，高晓慧因腹部疼痛到籍田卫生院诊治，经诊断为：双肾重度积水，多发结石。2004年11月17日，高晓慧到四川大学华西医院做肾盂造影检查，结论是：1.右肾影轮廓似有增大，肾盂区域见铸形结石，上极及下极区域内可见圆形高密度影，不排除结石。左输尿管中段高密度灶；多为结石。2.注入造影剂后，双肾及双输尿管始终未见显影。2004年11月20日，高晓慧到籍田卫生院诊治，诊断为：右肾多发结石，左输尿管中段结石，双肾重度积水。11月21日籍田卫生院为高晓慧作左输尿管切开取石、右肾探查术。术中医生认为高晓慧右肾巨大、完全无功能，遂切除右肾。术后16小时高晓慧无尿，籍田卫生院将高晓慧转入四川省人民医院抢救治疗。2004年12月24日，高晓慧、籍田卫生院就高晓慧的治疗和赔偿问题签订了一份协议书，双方约定：签订协议之日以前高晓慧在四川省人民医院的全部住院费由籍田卫生院承担，之后的治疗费由高晓慧承担，籍田卫生院一次性赔偿高晓慧 146 000元；籍田卫生院付清上述款项后不再承担其他赔偿责任，高晓慧收到款项后不得再要求籍田卫生院承担其他赔偿责任，高晓慧对籍田卫生院的其他民事权利自愿放弃。协议签订后，2004年12月26日，籍田卫生院向高晓慧支付了约定的146 000元后高晓慧从四川省人民医院出院。2004年12月30日，高晓慧再次到四川省人民医院住院治疗，并于2005年2月8日出院，此次住院用去住院费13 110.27元。之后，高晓慧一直在四川省人民医院门诊血液透析治疗，从2005年2月12日始至2005年6月4日止门诊花费15 898.30元。2005年1月14日，高晓慧的伤情经四川华西法医学鉴定中心鉴定，结论为：高晓慧属三级伤残，劳动能力完全丧失，需要长期透析治疗维持生命，每年血液透析所需医疗费约60 000元人民币；高晓慧目前存在部分护理依赖，血液透析时需一人护理。高晓慧自行支付了伤残、劳动能力等鉴定费3 000元。2005年4月27日，经籍田卫生院申请，法院委托成都医学会进行鉴定。成都医学会出具医鉴〔2005〕011号医疗事故鉴定书，鉴定专家一致认为：籍田卫生院在高晓慧术前存在双侧肾损害以及临床检查资料不完整的情况下，行右肾切除术，导致高晓慧术后肾功能衰竭、尿毒症的后果；籍田卫生院违反了诊疗常规，医疗行为存在过失，与高晓慧的损害存在因果关系，籍田卫生院应负主要责任。遂根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条的规定，作出了本次事故属于二级甲等医疗事故，籍田卫生院承担主要责任的医疗事故鉴定结论。同时对高晓慧的医疗护理建议继续血液透析或者肾移植治疗。2005年6月8日，四川华西法医学鉴定中心对高晓慧的伤情作出补充说明：本病例属于二级甲等医疗事故，参照《医疗事故分级标准（试行）》中的“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”的原则，高晓慧属二级甲等医疗事故，对应的伤残程度为二级伤残。诉讼中高晓慧坚持继续血液透析治疗，不愿意进行肾移植手术治疗。2004年成都市职工平均工资为14 638元，成都市居民人均年消费性支出6 371.1元；成都市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准省内为10元/天，成都市农村居民最低生活保障为每月210元。高晓慧之父高泽明出生于1935年8月9日，其母邱淑芳出生于1941年5月9日，其子王鑫才出生于1995年6月14日，高泽明夫妇共有子女四人，均已成年健在。

四川省成都市中级人民法院认为：

根据《中华人民共和国合同法》第五十三条第一项的规定，合同中造成对方人身伤害的免责条款无效。原被告双方于2004年12月24日签订的协议书中约定有籍田卫生院不承担高晓慧继续治疗等费用的条款，该条款违反合同法的规定，应属无效条款，其余条款系当事人真实意思表示，没有损害国家、社会和他人的合法权益，应属有效。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。该法第一百三十四条规定了承担民事责任的方式有赔偿损失等主要方式。高晓慧因为原发肾病到籍田卫生院诊疗，籍田卫生院违反诊疗常规在高晓慧术前存在双侧肾损害以及临床检查资料不完整的情况下，行右肾切除术，导致高晓慧术后肾功能衰竭、尿毒症的后果，籍田卫生院的医疗行为与高晓慧的损害结果存在因果关系，其医疗行为存在过失，应该承担损害赔偿的主要责任，籍田卫生院承担高晓慧损害70％的赔偿责任，高晓慧由于存在原发疾病应自行承担损害30％的责任。根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条的规定，医疗事故赔偿项目有医疗费（包括续医费）、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等费用。高晓慧在2004年12月26日之前的治疗费已经由籍田卫生院自愿支付，予以认可，此笔费用不按照责任比例分担。2004年12月30日至2005年6月4日止高晓慧自行垫付医疗费29 008.57元，误工费为90天×40.10元/天=3 609元，住院伙食补助费90天×10元/天=900元，陪护费90天×40.10元/天=3 609元，残疾生活补助费6371.1元/年×30年×90％=172 019.70元，被扶养人生活费（高泽明夫妇 210元/月×12月×15年×2人÷4人=18 900元、王鑫才210 元/月×12月×7年÷2=8 820元），共计27 720元，交通费酌定为1000元，精神损害抚慰金6 371.l元/年×3年= 19 113.3元，鉴定费3 000元，以上费用共计259 979.57元。此笔费用由籍田卫生院承担70％即181 985.69元，扣除籍田卫生院已经支付的146 000元，籍田卫生院实际应向高晓慧赔偿35 985.69元，高晓慧自行承担77 993.87元；高晓慧的续医费每年60 000元（每年6月10日至第二年6月10日为一个支付年度），籍田卫生院应该承担赔偿42 000元；高晓慧自行承担18 000元。高晓慧要求籍田卫生院支付续医期间的护理费、交通费，因国务院《医疗事故处理条例》没有相应的依据，其请求不予支持。

据此，四川省成都市中级人民法院依照《中华人民共和国合同法》第五十三条第一项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十四条、国务院《医疗事故处理条例》第五十条之规定，于2005年9月5日判决：

一、原告高晓慧与被告双流县籍田中心卫生院于2004年12月24日签订的协议中被告不承担原告续医费的约定无效;

二、本判决生效之日起十日内被告双流县籍田中心卫生院向原告高晓慧支付医疗事故赔偿费用35 985.69元；

三、从2006年起每年的6月上旬之内，被告双流县籍田中心卫生院向原告高晓慧支付下一年度的续医费42 000元， 2005年度的续医费42 000元在本判决生效之日起十日内向原告高晓慧支付。

四、驳回原告高晓慧其余的诉讼请求。

案件受理费 29 589元，由高晓慧负担8 876.7元，予以免收；双流县籍田卫生院负担20 712.30元。

宣判后，高晓慧不服，向四川省高级人民法院提起上诉。四川省高级人民法院于2005年11月4日受理后，依法组成合议庭进行审理。高晓慧于2005年11月4日以急需血液透析费为由，向该院申请先予执行籍田卫生院50 000元。经该院审查后，裁定籍田卫生院向高晓慧先行支付20 000元用于血液透析，该款已经执行完毕。

高晓慧上诉称：1.原审判决认定被上诉人承担医疗事故损害30％的责任错误。上诉人虽然确实存在双肾结石等症状，但上诉人当时泌尿及排尿都很正常，说明上诉人的肾器官虽处于疾病状态，但肾功能正常，不需要借助外在手段就可以完全自主维持生命活动，是被上诉人违反诊疗常规，贸然切除上诉人右肾，导致上诉人必需依靠血液透析才能维持生命。上诉人的原发病只是发生医疗事故的条件，不是发生医疗事故的原因。故应当由被上诉人承担全部医疗事故责任。2.原审判决不支持上诉人续医期间必然发生的交通费、护理费错误。根据四川华西法医学鉴定中心的鉴定结论，上诉人需要长期进行血液透析才能维持生命，且鉴定中明确了血液透析时需要一人护理。而上诉人住在离城区50多公里的边远农村，无论是到双流县的医院，还是到成都市的医院均要发生交通费用。因此，上诉人进行血液透析时所发生的这两笔费用是因医疗事故给上诉人造成的，依法属于医疗事故损害赔偿责任范围。3.原审判决对上诉人住院期间的误工费、陪护费计算错误。根据劳动和社会保障部2000年3月17日劳社部发〔2000〕8号《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知》规定：“根据《全国年节及纪念日放假办法》（国务院令第270号）规定，全体公民的节日假期由原来的７天改为10天。据此，职工全年月平均工作天数和工作时间分别调整为20.92天和167.4小时，职工的日工资和小时工资按此进行折算”。因此，误工费和陪护费的计算应当为：14638元/年÷12月÷20.92天=58.31元/天，而原审判决主观地以14638元/年÷365天=40.10元/天，少计算误工费和陪护费共3277.80元。4.一审判决被上诉人分期支付续医费错误。根据《医疗事故处理条例》第五十二条“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付”的规定，上诉人按75岁的平均寿命计算，余下的43年赔偿费应按规定一次性支付。据此请求：一、被诉人承担医疗事故的全部责任；二、判令被上诉人支付续医期间必然发生的交通费、护理费；三、判令被上诉人按每天58.31元计算误工费和陪护费；四、判令被上诉人按43年计算一次性支付续医费用。

籍田卫生院答辩称：原审判决根据上诉人存在原发病的实际情况，按照国务院《医疗事故处理条例》第五十条第一项“医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付”的规定，判决上诉人因原发病自行承担30％的责任，以及判决不支持续医期间的交通费、陪护费的事实清楚，法律依据充分。至于上诉人住院期间的误工费和陪护费计算问题，原审判决是根据成都市职工年平均工资14 638元除以365天计算出每天40.10元，据此计算住院期间的误工费和陪护费，其平均值计算是正确的。上诉人要求一次性支付43年的续医费，既没有法律依据，又脱离客观实际。被上诉人作为双流县籍田镇的中心医院，所面对的是双流县籍田镇的片区医疗服务，在一定程度上存在社会公共事业属性，每年行政事业经费仅几十万元，虽然本次医疗事故主要责任在被上诉人方，但若一次性支付赔偿费用，被上诉人不可能有支付能力。若将全部拨款均用于支付上诉人的赔偿费用，医院作为籍田镇的公共卫生事业单位亦将无法开展正常的医务工作。另一方面，全院还有近200名职工和退休职工的工资靠行政事业拨款。因此，请求二审法院驳回上诉，维持原审判决。

四川省高级人民法院经审理查明，双方当事人对原审判决认定的基础事实无异议，依法予以确认。

四川省高级人民法院认为，本案争议焦点是：一、关于本案医疗事故责任比例分摊的问题；二、关于高晓慧续医期间必然发生的交通费、护理费是否属于责任范围的问题；三、关于高晓慧住院期间的误工费、陪护费应当如何计算的问题；四、关于高晓慧43年的续医费是否应当一次性支付的问题。

围绕上述争议焦点，双方当事人举证、质证、辩论的情况如下：

一、关于本案医疗事故责任比例分摊的问题

双方当事人对此问题均未提供新证据。其辩论意见与上诉、答辩意见一致。

二、关于高晓慧续医期间必然发生的交通费、护理费是否属于责任范围的问题

籍田卫生院举出双流县第一人民医院于2005年11月11日出具的《关于我院肾功病人血透收费情况的说明》一份，内容为：“我院为国家二级甲等医院，病人在我院进行血透的一年总费用约为45 000元左右”，同时还提供了双流县第二人民医院于2005年11月14日出具的《证明》一份，内容为：“双流县第二人民医院系国家二级甲等医院，严格按照成都市物价局、成都市卫生局于2003年9月制定的《成都市医疗服务价格（试行）》标准收费，血透价格为350元/次”，以证明双流县境内的两所二级甲等医院均可以进行血液透析，高晓慧应当就近进行血液透析，可以减少交通费损失数额。籍田镇到双流县第一人民医院（双流县城）车费7元，籍田镇到双流县第二人民医院（华阳镇）车费4.5元，籍田镇到成都市新南门汽车站车费7元，新南门汽车站到四川省人民医院至少1元车费。并且，《医疗事故处理条例》对续医期间费用的赔偿规定是“按基本医疗费用支付”。

高晓慧对籍田卫生院所举证据的真实性无异议，但认为双流县的上述两个医院不能做长期血液透析，由于高晓慧已完全无肾脏功能，血液透析情况与一般肾病的血液透析不一样，其血液透析有特殊要求，高晓慧一直在四川省人民医院门诊做血液透析，情况良好。并且，高晓慧住在双流县的籍田镇，从籍田镇到双流上述两个医院的距离与从籍田镇到成都的距离差不多。高晓慧要求继续在四川省人民医院做血液透析，其交通费仅需15元/次。对于陪护费用，籍田卫生院所引用的“按基本医疗费用支付”，仅是《医疗事故处理条例》第五十条赔偿费用中“医疗费”一项中的规定，籍田卫生院是有意断章取义。高晓慧需要继续进行血液透析是事实，续医时需要陪护是经过专家鉴定的，因此，续医期间的陪护费用是医疗事故的损害后果，其费用属于赔偿范围。

三、关于高晓慧住院期间的误工费、陪护费应当如何计算的问题

高晓慧提出既然国家《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知》明确规定：“根据《全国年节及纪念日放假办法》（国务院令第270号）规定，全体公民的节日假期由原来的７天改为10天。据此，职工全年月平均工作天数和工作时间分别调整为20.92天和167.4小时，职工的日工资和小时工资按此进行折算”，就应当按该规定计算“日工资”。原审判决以年平均工资除以365天计算“日工资”，缺乏法律依据。

籍田卫生院认为，以职工年平均工资除以365天所计算的是年度职工平均“日工资”，符合《医疗事故处理条例》第五十条规定的“按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资计算”的要求。

四、关于高晓慧43年的续医费是否应当一次性支付的问题

双方当事人对此问题均未提供新证据。其辩论意见同上诉、答辩意见一致。

四川省高级人民法院审查认为，根据成都医学会所作的鉴定结论，本次医疗事故是医方籍田卫生院违反诊疗常规的过失行为所致，其行为是直接导致本次医疗事故的根本原因，而上诉人高晓慧仅存在原发病。根据成都医学会“本病例属于二级甲等医疗事故，医方承担主要责任”的医疗事故技术鉴定意见，原审判决患方高晓慧承担30％的责任过高，该院予以纠正。但高晓慧上诉认为应由籍田卫生院承担全部责任，与成都医学会鉴定结论中“医方承担主要责任”的结论不符，该院不予全部支持。综合本案实际情况，该院决定对于高晓慧医疗事故责任的划分，由籍田卫生院承担80％，高晓慧承担20％。根据劳动和社会保障部2000年3月17日发布并实施的《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知》规定：“根据《全国年节及纪念日放假办法》（国务院令第270号）规定，全体公民的节日假期由原来的７天改为10天。据此，职工全年月平均工作天数和工作时间分别调整为20.92天和167.4小时，职工的日工资和小时工资按此进行折算”。因此，对“职工的日工资”折算应当执行该规定，原审判决以成都市职工年平均工资除以365天计算“日工资”，缺乏法律依据。高晓慧主张对其住院期间的误工费和护理费应当按照调整后的规定计算，原审判决少计算3277.80元的理由成立，该院予以支持。由于高晓慧因医疗事故造成人身损害，经鉴定确实需要继续进行血液透析和续医期间一人护理。因此，续医期间所发生的必要交通费和一人护理费，属于本次医疗事故的赔偿范围。原审判决不支持高晓慧续医期间的交通费、护理费不当，该院予以纠正。因高晓慧的住所地籍田镇到双流县的两个人民医院的交通费与其到成都市四川省人民医院的交通费相差不多，且高晓慧由于完全丧失肾功能，需要靠长期进行血液透析才能维持生命，其血液透析存在一定的特殊性，与一般有肾脏功能疾病的肾脏病人所作的血液透析存在一定的区别。而且，本案医疗事故发生后高晓慧一直在四川省人民医院做血液透析治疗，现高晓慧要求继续在四川省人民医院进行血液透析，其理由具有合理性，经该院综合考虑，对其要求予以支持。续医期间的交通费按每周三次，每次往返2人，单程10元计算，每年共计6 257.14元，护理费按每周三天，每天58.31元计算，每年共计9 121.35元。鉴于高晓慧完全丧失肾功能，必须通过长期血液透析治疗才能维持生命，其在四川省人民医院作血液透析治疗情况良好，因此，一审判决由籍田卫生院按年度支付续医费用，并没有限定年限，更有利于保障高晓慧的生命权利。且成都医学会的医疗事故鉴定结论中也未明确高晓慧需进行血液透析的年限，因此，高晓慧要求计算43年一次性支付，既缺乏依据，也不利于保障其自身权益。因此，对其上诉要求籍田卫生院一次性支付43年的续医费和续医交通费、护理费的主张该院不予支持。为保障高晓慧的生存权利，原审判决籍田卫生院一次性支付高晓慧的其他赔偿款，以及按年度支付高晓慧续医费用并无不当，应予维持。

综上所述，除高晓慧续医期间的医疗费、交通费、陪护费外，其余医疗事故赔偿金额共计263 257.37元，籍田卫生院承担80％即210 605.90元，扣除已支付的146 000元，籍田卫生院还应向高晓慧一次性支付64 605.90元。高晓慧续医期间每年的医疗费、交通费、陪护费共计75 378.49元，籍田卫生院承担80％即60 302.79元，按年度支付。原审判决认定事实清楚，审理程序合法，但适用法律有不当之处，应予纠正。

据此，四川省高级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项，国务院《医疗事故处理条例》第五十条，参照劳动和社会保障部《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知》的规定，于2005年12月2日判决：

一、维持四川省成都市中级人民法院（2005）成民初字第205号民事判决主文第一项，即“原告高晓慧与被告双流县籍田中心卫生院于2004年12月 24日签订的协议中被告不承担原告续医费的约定无效”；

二、维持四川省成都市中级人民法院（2005）成民初字第205号民事判决主文第四项，即“驳回原告高晓慧其余的诉讼请求”；

三、变更四川省成都市中级人民法院（2005）成民初字第205号民事判决主文第二项“本判决生效之日起十日内被告双流县籍田中心卫生院向原告高晓慧支付医疗事故赔偿费用35 985.69元”为：本判决生效之日起十日内双流县籍田中心卫生院向高晓慧一次性支付医疗事故赔偿费用64 605.90元（二审诉讼中已先予执行的20 000元从中扣除）；

四、变更四川省成都市中级人民法院（2005）成民初字第205号民事判决主文第三项“从2006年起每年的6月上旬之内，被告双流县籍田中心卫生院向原告高晓慧支付下一年度的续医费42 000元，2005年度的续医费42 000元在本判决生效之日起十日内向原告高晓慧支付”为：从2006年起每年的6月10日前，双流县籍田中心卫生院向高晓慧支付下一年度的续医费、交通费、陪护费60 302.79元。2005年度的续医费、交通费、陪护费60 302.79元在本判决生效之日起十日内向高晓慧支付。

一审案件受理费29 589元，由高晓慧负担5 917.80元（原审法院已予以免收），由双流县籍田卫生院负担23 671.20元；二审案件受理费29 589元，由高晓慧负担5 917.80元，由双流县籍田卫生院负担23 671.20元。

依照《最高人民法院人民法院诉讼收费办法》第二十七条“当事人交纳诉讼费用确有困难的，可向人民法院申请缓交、减交或者免交。是否缓、减、免，由人民法院审查决定”，以及《最高人民法院关于对经济确有困难的当事人予以司法救助的规定》第三条“当事人具有下列情形之一的，可以向人民法院申请司法救助：……（三）当事人为交通事故、医疗事故、工伤事故或者其他人身伤害事故的受害人，追索医疗费用和物质赔偿，本人确实生活困难的”规定，经高晓慧申请，该院决定对高晓慧应负担的二审案件受理费予以免收。

本判决为终审判决。