参考性案例41号：彭庆春诉重庆市璧山区社会保险局等履行支付工伤保险待遇法定职责案

（重庆市高级人民法院审判委员会讨论通过 2020年10月12日发布）

关键词

行政 工伤保险待遇 第三人原因受伤 放弃医疗费赔偿 暂不核实支付

裁判要点

职工因第三人原因导致工伤，其与第三人达成协议不予赔偿医疗费用后申请支付工伤医疗保险待遇，社会保险经办机构以无法核定工伤保险基金应支付的医疗费差额而暂不核实和支付的，人民法院应予支持。

相关法条

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款

《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十四条

基本案情

原告彭庆春系第三人重庆市银泉实业有限公司（以下简称银泉实业公司）的员工，银泉实业公司于2014年2月17日为原告参加了工伤保险，并按时足额缴纳了工伤保险费。2014年2月19日，原告受银泉实业公司指派前往九龙坡区金科VISA国际小区进行门窗维修时，与该小区物管公司的工作人员蒙超发生纠纷。在抓扯过程中，原告摔倒受伤。2014年9月4日，重庆市璧山区人力资源和社会保障局认定原告为工伤。

2016年10月13日，银泉实业公司向被告重庆市璧山区社会保险局（以下简称璧山社保局）申报原告的工伤住院医疗费156789.28元，被告经审核后于同月14日作出《关于对重庆市银泉实业有限公司彭庆春申请支付工伤保险待遇的答复》，该答复载明，根据渝人社发（2013）77号文件规定，由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足。由于你公司提供的生效法律文书对医疗费总额未予明确，致我局无法按上述文件规定核定医疗费补差金额。因此，我局对你公司申请的医疗费暂不核定和支付，对其他工伤保险待遇予以正常支付。原告认为其因工受伤，银泉实业公司为原告缴纳了工伤保险费，被告对银泉实业公司申报的原告工伤医疗费暂不核定和支付，没有法律和事实依据，遂提起诉讼请求撤销被告作出的《关于对重庆市银泉实业有限公司彭庆春申请支付工伤保险待遇的答复》，并判决被告对原告工伤医疗费予以核定、支付。

另查明：2014年10月，原告在（2014）九法刑初字第01414号案中提起了刑事附带民事诉讼。2014年11月26日，原告（乙方）与侵权人蒙超（甲方）达成《民事赔偿协议》，其中载明：一、甲方赔偿乙方残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费、营养费、住院伙食补助费共计198000元，该款于本协议签订前已支付68000元，余款130000元应于本协议签订时一次性付清，该款付清后由乙方统一出具198000元收据。二、甲方不赔偿乙方已支付的医疗费用及后续治疗费用等。同月27日，原告撤回了对蒙超的附带民事诉讼。

裁判结果

重庆市璧山区人民法院于2017年9月4日作出（2017）渝0120行初34号行政判决：驳回原告彭庆春的诉讼请求。宣判后，原告彭庆春不服，提起上诉。重庆市第一中级人民法院于2018年3月22日作出（2017）渝01行终559号行政判决:驳回上诉，维持原判。

裁判理由

法院生效裁判认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，璧山社保局具有审核支付社会保险待遇的法定职责。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”该条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”即职工因第三方的原因导致工伤的，工伤职工除医疗费用不可兼得之外，其他费用可请求第三方承担侵权损害赔偿责任，也可请求社会保险经办机构支付相应的工伤保险待遇。对于第三方的原因导致工伤，工伤保险经办机构如何审核支付医疗费问题，人社部〔2012〕11号《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十四条第一款规定：“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部份予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。重庆市人力资源和社会保障局在渝人社发〔2013〕77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》中亦作相同处理的规定。

本案中，彭庆春系因第三方的原因造成的工伤，而彭庆春在与侵权人蒙超达成的民事赔偿协议中明确约定“甲方（蒙超）不赔偿乙方（彭庆春）已支付的医疗费用及后续治疗费用”，且彭庆春自愿撤回了对蒙超的刑事附带民事诉讼。故，彭庆春在自愿放弃了对民事侵权人的医疗费赔偿请求后，其所在单位重庆市银泉实业有限公司向璧山社保局请求工伤待遇支付，在此情况下，璧山社保局根据合法有效的渝人社发〔2013〕77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》中关于“由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足”的规定，作出回复称彭庆春及彭庆春所在单位未能提供生效的法律文书对医疗费总额予以明确，致使其无法按上述文件核定医疗费补差金额，对医疗费暂不核实和支付，对其他工伤保险待遇予以正常支付，并无不当。

广东省高级人民法院

参阅案例

广东省高级人民法院关于发布第一批典型案例的通知

粤高法〔2017〕121号

全省各级人民法院：

为进一步贯彻落实司法责任制改革，通过案例统一裁判标准和尺度、提高审判质量和效率、提升司法公信力和权威，省法院于2016年10月26日印发了《广东省高级人民法院关于加强案例参考工作的意见》，我省法院典型案例制度正式确立。全省各级法院高度重视，积极推荐报送典型案例。第一批典型案例主要来源于省法院各审判业务部门提交的经审判委员会讨论决定的案件及推荐参与省法院“年度优秀案例”评选的获奖案例，后经多次征集相关审判业务部门的意见，并不断修改完善。近日，省法院审判委员会讨论通过，决定将邓宏骗取贷款案等6个案例作为第一批典型案例予以公布。现将有关工作通知如下：

一、准确把握典型案例的参考价值

典型案例是指对全省各级法院审理类似案件具有典型意义和参考价值的案件。此次发布的第一批典型案例共6个，都具有较强的典型性、参考性和普适性，有的甚至在一定程度上填补了法律空白。“邓宏骗取贷款案”准确分析了骗取贷款罪构成中的结果要件，区分了罪与非罪，符合法律规定及法理原则。“余道亮、余世跃生产销售伪劣产品案”确立了二审将一审分别评价的两部分犯罪事实合并进行评价，刑罚处罚的事实基础变化导致刑期或罚金变化，但总和刑期或罚金数额不变或减少，不违背上诉不加刑原则的裁判规则。“朱嘉韵、张喜斌等贩卖毒品案”解决了被告人在公安特情人员介入下实施毒品犯罪产生的罪刑相适应问题。“陈某旦等制造毒品案”从罪刑法定原则入手，对已满十四周岁未满十六周岁的未成年人制造毒品，因不具有刑事责任能力，依法不负刑事责任。“王理添非法拘禁案”对“主观上具有非法占有的目的”要件进行了从严把握，从而对绑架罪、抢劫罪和非法拘禁罪作出了严格区分。“陈少军滥用职权抗诉案”解决了刑事再审程序中的实际操作问题，即同一人民检察院在二审阶段撤回抗诉后，在没有出现新证据和新情况的情况下，依然可以提出再审抗诉。因此，准确把握典型案例的参考精神，对于弥补法律和司法解释的不足，完善裁判规则，统一司法标准，实现司法公正，具有非常重要的意义。

二、切实发挥典型案例的参考作用

典型案例是彰显我省法院审判执行工作质量和水平的主要载体。全省各级法院要组织广大法官认真学习研究，深刻领会和正确把握典型案例的精神实质和参考意义；要在审判执行工作实践中不断增强运用典型案例的自觉性，以公平的裁判标准、科学的裁判方法，参考典型案例审理好类似案件。省法院各部门和各中级法院要对参考典型案例进行裁判的工作进行研究和总结，积极运用典型案例进一步提高审判质量和效率，确保“同案同判”，促进案件裁判的法律效果和社会效果统一，保障社会和谐稳定。参考典型案例进行裁判时，不在裁判文书中引述典型案例及其裁判要点，但应当在合议时或者副卷中作出专门说明。

三、扎实开展典型案例的编选工作

典型案例是面向全省法院的案例工作平台，各中级法院均可以向省法院推荐备选典型案例。案例工作特别是典型案例工作，离不开全省各级法院的共同努力和支持。全省各级法院要高度重视案例工作，紧紧围绕当前审判执行工作中的重点、难点、热点问题，积极回应人民群众的关切和期盼，精心编选具

有典型性、参考性和普适性的案例，努力营造案例工作大家一起干的良好氛围。各中级法院要充分调动所辖两级法院的积极性，把案件优势转换为案例优势，不断提高编选案例的质量，省法院将适时通报相关工作情况。条件成熟的中级法院，还应探索建立自身的案例制度，适时发布在本地区、本领域具有影响，树立司法权威和良好形象的案例，努力使全省法院案例工作迈向新台阶。

今后，全省各级法院要进一步强化案例意识，切实把案例工作作为总结审判经验、指导审判实践、统一裁判标准、促进司法公正的重要手段。对于案例工作中的问题和建议，请及时层报省法院。

广东省高级人民法院

2017年5月19日